Diabetische Retinopathie

Unter einer diabetischen Retinopathie versteht man eine Erkrankung der Netzhaut (Retina), die in Folge einer lange bestehenden Blutzuckererkrankung (Diabetes mellitus) entsteht.

Aufgrund des erhöhten Blutzuckers kommt es unter anderem zu einer Apoptose (Zellzerstörung) des Endothels der kleinen Gefäße. Es handelt sich daher um eine Mikroangiopathie. 

In der Vergangenheit wurden unterschiedliche Methoden zur Klassifizierung der diabetischen Retinopathie eingesetzt. Neben der Early-Therapy-Diabetic-Retinopathy Study (ETDRS) Klassifikation werden häufig folgende Kategorien verwendet:

• Background-Retinopathie (BDR)

• Diabetische Makulopathie (DM)

• Prä-proliferative diabetische Retinopathie (PPDR)

• Proliferative diabetische Retinopathie (PDR)

Gemäß der Early-Therapy-Diabetic-Retinopathy Study (ETDRS) Klassifikation werden folgende Formen der diabetischen Retinopathie unterschieden: 

Nicht-proliferative diabetische Retinopathie:

• leicht

• moderat

• schwer

• sehr schwer

Proliferative diabetische Retinopathie:

• leicht

• moderat

• schwer

• sehr schwer

Die Symptome, welche durch ein Voranschreiten der diabetischen Retinopathie verursacht werden, können individuell stark variieren. 

Betroffene bemerken oft eine zunehmende Sehverschlechterung sowie ein unscharfes und verschwommenes Sehen. Außerdem kann es zu dunklen Flecken, einem rötlichen Schleier oder einer plötzlichen Trübung (z.B. in Folge einer Einblutung) kommen.

Zu den Symptomen einer Netzhautablösung gehören Lichtblitze, ein Rußregen und eine plötzliche Gesichtsfeldeinschränkung (z.B. „dunkler Vorhang). Die Folgen einer Netzhautablösung oder Schädigung des Sehzentrums können zu einer Erblindung führen.

Diabetiker, die eine Verschlechterung der Sehkraft feststellen, sollten daher umgehend einen Augenarzt aufsuchen.

Typische Symptome:

• Sehverschlechterung (unscharfes, verschwommenes Sehen)

• Grauer Vorhang

• Verzerrtes Sehen (Metamorphopsien)

• Wahrnehmung dunkler Flächen oder Trübungen

• „Lichtblitze“ (Photopsien)

• „Rußregen“

• Gesichtsfeldausfälle/ Einschränkungen (bei Makulopathie bzw. Makulaödem)

Bei einer diabetischen Retinopathie handelt es sich um eine Erkrankung der kleinen Gefäße (Mikroangiopathie). Infolge des hohen Blutzuckers kommt es zu einer Schädigung der kleinen Blutgefäße.

Zellschädigung

Neben Sorbitol Akkumulation und oxidativem Stress zählen auch überschüssige freie Radikale sowie eine Akkumulation von AGE (Advanced glycation endproducts) und eine übermäßige Aktivierung der Proteinkinase C zu den Mechanismen Zellschädigung.

Funktionsstörung der Kapillaren

Durch den Untergang der Perizyten und die Verdickung der kapillären Basalmembran der Kapillaren kommt es zu einer Proliferation der Endothelzellen. Dies führt zu einer Funktionsstörung der Kapillaren mit Leckagen und Gefäßverschlüssen.

Neovaskularisationen

Durch die mangelnde Blutversorgung der Kapillaren kommt es zu einer Unterversorgung der Netzhaut mit Sauerstoff (retinale Hypoxie). Um diesem entgegenzuwirken wird Wachstumsfaktoren Vascular endothelial Growth Factor = VEGF, Platelet-derived Growth Factor = PDGF, Hepatocyte Growth Factor = HGF.) produziert. Hierdurch kommt es zur Neubildung von retinalen Gefäßen. 

• Dauer des Diabetes mellitus

• Diabeteseinstellung

• Bluthochdruck

• Hyperlipidämie

• Rauchen

• Adipositas

• Schwangerschaft

• Pubertät

• Augenoperationen (z.B. Katarakt)

Dauer des Diabetes mellitus

Einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung einer proliferativen Retinopathie ist die Dauer der Blutzuckererkrankung. Je länger die Erkrankung besteh, umso höher ist das Risiko für die Entwicklung einer diabetischen Retinopathie. Nach 10 Jahren hat ungefähr die Hälfte der Blutzuckerkranken eine diabetische Retinopathie entwickelt. Nach 25-30 Jahren über 90%. Außerdem sind Typ-1-Diabetiker weitaus häufiger betroffen als Typ-2-Diabetiker. 

Diabeteseinstellung 

Einen weiteren wichtigen Risikofaktor stellt die Einstellung des Blutzuckers dar. Eine frühzeitige, strikte Einstellung des Blutzuckers wirkt sich positiv auf den weiteren Krankheitsverlauf aus und kann die Entstehung einer proliferativen diabetischen Retinopathie verzögern oder sogar verhindern. Allerdings kann es nach plötzlicher Verbesserung der Diabeteseinstellung kurzfristig zu einer Verschlechterung der diabetischen Retinopathie kommen. Außerdem hat sich gezeigt, dass Typ -1 -Diabetiker deutlich besser von einer guten Blutzuckereinstellung profitieren.

Erhöhte HbA1C Werte sind ebenfalls mit einer schlechteren Prognose verbunden. Daher sollte der Zielwert zwischen 6-7% betragen. Eine Reduktion des HbA1C konnte das Komplikationsrisiko um bis zu 30% reduzieren.

Bluthochdruck

Besteht bei dem Patienten gleichzeitig ein Bluthochdruck (Hypertonie), so muss zusätzlich auf eine genaue Blutdruckeinstellung (<140/ 80) und regelmäßige Kontrollen geachtet werden. Insbesondere Typ-2-Diabetiker scheinen von einer guten Blutdruckeinstellung zu profitieren.

Schwangerschaft

Auch eine Schwangerschaft kann, insbesondere wenn bereits vor der Schwangerschaft eine schwere Retinopathie oder eine schlechte Blutzuckereinstellung bestand, einen wichtigen Risikofaktor darstellen. Sollte sich während der Schwangerschaft eine ausgeprägte Retinopathie entwickeln, sind engmaschige Kontrollen notwendig. Ein gegebenenfalls vorhandenes Makulaödem benötigt keine Behandlung, da es sich meist nach der Geburt spontan zurückbildet. 

Sonstiges

Erhöhte Blutfette, Nikotinabusus, sowie vergangene Operationen am Auge (z.B. grauer Star) oder Fettleibigkeit (Adipositas) stellen ebenfalls Risikofaktoren da. 

Mikroaneurysmen

Micro Aneurysmen sind kleine Aussackung in der Wand von feinen Blutgefäßen. Sie treten in der inneren Schicht der Netzhaut an dünnen Kapillaren auf und entstehen in Folge von Schädigungen der Perizyten (Zellen, die die Kapillaren umgeben. In Kombination mit dem Versagen der Blut-Retina-Schranke kann Plasma aus den Kapillaren in die Netzhaut austreten.

In der Spaltlampe Untersuchung präsentieren sich Micro Aneurysmen als kleine rote Punkte. Diese können oft nicht von Punktblutungen unterschieden werden. 

In der Fluoreszenzangiographie zeigen sich Mikroaneurysmen als kleine hyperfluoreszierende Punkte, die in der Spätphase eine diffuse Hyperfluoreszenz aufgrund einer Leckage vorweisen. 

Retinale Blutungen

Abhängig von Ursache und Lage können unterschiedliche Arten von Netzhautblutungen unterschieden werden. 

• Blutungen in der Nervenfaserschicht sind flammenförmig, da Sie sich entlang der Nervenfasern ausbreiten. Sie entstehen durch Blutungen in den oberflächlichen Arteriolen. 

• Intraretinale Blutungen präsentieren sich oft als (tinten)fleckartige Blutungen. Sie entstammen venösen Gefäßen in den mittleren Netzhautschichten.

• Hämorrhagische Netzhautinfarkte präsentieren sich als tiefliegende, runde, dunkelrote Blutungen. Sie sind ein Zeichen für die Entwicklung einer proliferativen diabetischen Retinopathie. 

Ischämien

Ischämien sind Bereiche der Netzhaut, die eine unzureichende Perfusion erhalten. In der Spaltlampenuntersuchung sind diese nicht immer eindeutig zu erkennen. Mit Hilfe einer Fluoreszenzangiographie können Bereiche ohne Kapillarperfusion anhand der hypofluoreszenten Areale leicht identifiziert werden.

Diabetisches Makulaödem

Eine der häufigsten Ursachen für eine Sehverschlechterung bei Patienten mit einer diabetischen Retinopathie ist die Entwicklung eines Netzhautödems. Dieses wird durch Flüssigkeitsaustritt aus den Kapillaren und Mikroaneurysmen verursacht. Dabei kommt es meist in den inneren Körner- und äußeren plexiformen Schichten zu Flüssigkeitsansammlungen. Es entsteht ein zystoides Makulaödem (ZMÖ). 

Exsudate

Als „harte“ Exsudate bezeichnet man Ablagerungen aus Lipoprotein und mit Fetten gefüllten Makrophagen. Diese bilden sich in Folge von chronischen, umschriebenen Ödemen in der Netzhaut am Übergang von normaler zu ödematöser Netzhaut in der äußeren plexiformen Schicht. Nach Resorption des Ödems kommt es innerhalb von Monaten zu einem verschwinden der harten Exsudate.

Harte Exsudate zeigen sich in der Spaltlampenuntersuchung als konfluierende, gelbliche, scharf begrenzte Läsionen.

In der optischen Kohärenztomographie zeigen sich harte Exsudate als hyperreflektierende Focii im Bereich der äußeren plexiformen Schicht. Diese sind oft mit einem intraretinalen Ödem assoziiert.

In der Fluoreszenzangiograpie zeigt sich eine Hypofluoreszenz, da es zu einer Blockade der choroidalen Hintergrundfluoreszenz kommt.

Das Vorliegen einer Hyperlipidämie begünstigt die Entstehung harter Exsudate.

Cotton-Wool Herde

Cotton-Wool Herde sind Ansammlungen von neuronalen Abfallprodukten in der Nervenfaserschicht.  Sie entstehen durch eine Minderversorgung der Axone (Ischämie). 

In der Spaltlampenuntersuchung präsentieren sich Cotton-Wool Herde als weißliche, flauschige Veränderungen. Im OCT zeigen sich die verdickten „cystoid bodies“ als hyperfluoreszente Verdickungen in der Nervenfaserschicht.

Cotton-Wool Herde im Laufe der Zeit durch Autolyse und Phagozytose abheilen.

Venöse Veränderungen

Infolge der Ischämie können auch Veränderungen der venösen Gefäße beobachtet werden. Es kommt einerseits zu einer Erweiterung (Dilatation) sowie zu einer Schlängelung (Tortuositas) der Gefäße. Aufgrund der wechselnden Verengung und Erweiterung der Gefäße werden diese oft als Perlschnurvenen bezeichnet. 

Arterielle Veränderungen

Aufgrund der Minderversorgung (Ischämie) können auch arterielle Veränderungen auftreten. Ähnlich einem ateriellen Verschluss kommt es zu peripherer Verengung der Gefäße, Silberdraht Arterien oder Gefäßverengung.

Intraretinale mikrovaskuläre Veränderungen (IRMA)

Bei starker Unterversorgung von Netzhautarealen kann es in den Randbereichen zur Ausbildung von Gefäßbrücken zwischen Arterien und Venen kommen. Diese werden als intraretinale mikrovaskuläre Veränderungen (IRMA) bezeichnet. In der Spaltlampenuntersuchung zeigen sich diese als dünne, unregelmäßige, rote Linien, die von Arterien zu Venen verlaufen.

Neovaskularisationen

Bei ausgeprägten Ischämie Arealen kann es zur Bildung von neuen Gefäßen (Proliferationen) kommen. Je nach Lokalisation unterscheidet man folgende Arten von Neovaskularisation.:

• An der Papille („new vessels at disc“ = NVD)

• Papillenfern („new vessels elsewehere“ = NVE)

• An der Iris („new vessels on the iris“ = NVI)

Eine weit verbreite Klassifizierung ist eine modifizierte Version der „Airlie House Classification“, welche in der Early Therapy Diabetic Retinopathy Study verwendet wurde.

Diese unterteilt die diabetische Retinopathie prinzipiell in eine nicht proliferative und eine proliferative Form. 

Die wichtigste Maßnahme bei der Behandlung einer diabetischen Retinopathie stellt eine gute Einstellung sowie engmaschige Kontrolle des Blutzuckers da. Je niedriger der Langzeitzuckerwert (HbA1C), umso niedriger ist das Risiko für Komplikationen.

Zu den wichtigsten behandelbaren Risikofaktoren zählen:

• Verzicht auf Nikotinkonsum

• Gewichtsabnahme bei Fettleibigkeit (Adipositas)

• Blutdruckeinstellung bei Bluthochdruck (Hypertonie)

• Behandlung erhöhter Blutfette (Hyperlipidämie )

Panretinale Laserkoagulation

Liegt eine proliferative diabetische Retinopathie vor, so kann eine panretinale Laserkoagulation das Fortschreiten der diabetischen Retinopathie und das Risiko für schwerwiegenden Folgen (Glaskörperblutung, Traktionsamotio) reduzieren.

Eine panretinale Laserkoagulation sollte immer nur dann durchgeführt werden, wenn sich in der Fluoreszenzangiographie nicht durchblutete, ischämische Bereiche oder bereits neue Gefäßproliferationen zeigen. Diese avaskulären Netzhautbereiche werden dann bevorzugt behandelt.

Durch die Laserbehandlung (z.B. ALK Laser) wird die äußerste Schicht der Netzhaut im Randbereich des Auges „verbrannt“ und zerstört (Koagulation). Somit kann der Sauerstoffbedarf in diesen Arealen reduziert werden und gleichzeitig eine bessere Versorgung der nicht-behandelten Areale erreicht werden.

Die Nebenwirkungen der Laserkoagulation sind auf die Zerstörung der peripheren Netzhaut zurückzuführen und werden zum Erhalt und Schutz der verbliebenen Sehkraft in Kauf genommen. Neben konzentrischen Gesichtsfeldeinschränkungen und einer reduzierten Dunkeladaption, kann es zu Störungen des Farbsehens sowie zur Bildung einer epiretinalen Gliose kommen.

Ein bestehendes klinisch signifikantes Makulaödem kann ebenfalls problematisch sein, da es sich durch die Laserkoagulation verschlechtern kann.

Fokale Laserkoagulation

Eine fokale Laserkoagulation wird insbesondere bei klinisch signifikantem Makulaödem angewandt. Hierbei wird im Unterschied zum panretinalen Laser nur ein kleineres Areal „fokal“ behandelt. So können Mikroaneurysmen und Stellen mit Flüssigkeitsaustritten „fokal“ umstellt werden.

Um die Leckagen identifizieren zu können, ist meist eine Fluoreszenzangiographie notwendig. Bei erfolgreicher Therapie kommt es zu einer Reduktion des Ödems und auch die umgebenden harten Lipidexsudate bilden sich zurück. Auch die Sehleistung kann sich hierdurch bessern.

Zu beachten ist natürlich, dass die Fovea von jeder fokalen Laserkoagulation ausgeschlossen werden muss, da es sonst zu einem zentralen Gesichtsfeldverlust kommt.

Intravitreale Injektionen

Eine alternative Behandlungsmöglichkeit stellt eine Therapie mit VEGF-Inhibitoren (Lucentis = Ranibizumab) oder langwirksamen Kortikosteroiden (Triamcinolon) dar. In der Vergangenheit hat sich gezeigt, dass eine kombinierte Therapie mit intravitrealen Injektionen und fokaler Laserkoagulation besser wirkt, als die alleinige Laserkoagulation.

Glaskörperentfernung (Vitrektomie)

Kommt es im Verlauf zu Glaskörperblutungen oder einer Traktionsamotio, so kann eine operative Entfernung des Glaskörpers notwendig sein. Die Operation erfolgt normalerweise in Allgemeinnarkose. 

Hierfür werden 3 Ports im Bereich der Pars plana des Auges gelegt. Einer für die Infusion zur Aufrechterhaltung und Regulation des Augeninndrucks und die anderen beiden für die Instrumente. Die Instrumente haben dabei meist einen Durchmesser von zwischen 0,4 mm (27 Gauge) und 0,9 mm (20 Gauge). 

Mithilfe eines speziellen Schneidegeräts (Vitrektom, Stripper, Cutter) wird anschließend der Glaskörper und vorhandene vitreomakuläre Traktionen gelöst. Anschließend werden vorhandene Traktionsmembranen von der Netzhautoberfläche gelöst und eine intraoperative Laserkoagulation (Endolaserkoagulation) durchgeführt.

Schließlich wird das Auge mit balanced salt solutions (BSS) oder einem Luft-/ Gas Gemisch gefüllt. Soll die Tamponade über einen längeren Zeitraum verweilen, so wird meist ein expandierendes Gas (Schwefelhexafluorid (SF6, verbleibt ca. 12 Tage), Perfluorethan (C2F6, 30 Tage) oder Perfluoropropan (C3F8, 60 Tage) injiziert.

Da es infolge einer Vitrektomie oft zu einer frühzeitigen Entwicklung eines grauen Stars kommt wird, sofern noch nicht geschehen, oft gleichzeitig auch die natürliche Linse gegen eine künstliche (Katarakt Operation) getauscht.

Um einen schweren Verlauf zu verhindern, sind regelmäßige Kontrollen durch einen Augenarzt notwendig. Leider werden diese von vielen Diabetikern oft nicht regelmäßig wahrgenommen. Da zwischen der Entstehung von Gefäßneubildungen in der Netzhaut und dem Auftreten von Glaskörperblutungen oft nur einige Wochen bis Monate liegen, ist es wichtig die regelmäßigen Kontrollen beim Augenarzt einzuhalten. Nur so können die Chancen für einen Erhalt der Sehkraft erhöht werden.

Die regelmäßige Kontrolle und engmaschige Einstellungen des Blutzuckers durch den Allgemeinmediziner oder Internisten ist ebenfalls nicht zu vernachlässigen. 

Verlaufskontrollen - Diabetes mellitus I

Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 1 sollten 5 Jahre nach Krankheitsbeginn eine augenärztliche Kontrolle durchführen lassen. Während der Pubertät oder einer Schwangerschaft sollten die Kontrollintervalle entsprechend erhöht werden (z.B. auf 3 Monate).

Verlaufskontrollen - Diabetes mellitus II

Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 2 sollten, solange keine Zeichen einer diabetischen Retinopathie bestehen, jährlich eine augenärztliche Kontrolle durchführen lassen. Besteht bereits eine schwere, nicht-proliferative diabetische Retinopathie, so kann es notwendig sein das Kontrollintervall zu erhöhen (z.B. auf 3 Monate).